美國某座南方濱海城市的衛(wèi)生部曾經(jīng)發(fā)生過一場混亂。一臺大型裝載機的齒輪咬合失效，致使一名工人骨折。工人的工作服上印有裝載機生產(chǎn)商、停車制動器、裝載機其他配件供貨商、以及一位外包服務(wù)承包商的名字。筆者當(dāng)時對裝載機進行了檢查，對事故進行了推理分析。
　　這是一臺四輪裝載機，前置四立方鏟斗。柴油機的動力通過三速液壓裝置，反向傳輸。動力最終用于儲能彈簧、釋放壓縮空氣、制動剎車鼓。制動剎車采用釋放壓縮空氣或控制桿自動控制。蓄電池套件被擠放在故障裝載機和另外一臺裝載機之間，通過跨接電纜相連。發(fā)動機啟動后，司機將制動剎車和手動節(jié)流閥打到鎖死狀態(tài)，給蓄電池充電。斷開蓄電池電纜時，裝載機向前跳起，把司機擠向鄰近的裝載機。鏟斗之間相互支撐，裝載機被迫停車，避免了更加嚴重的事故發(fā)生。
　　到現(xiàn)場勘查的各方面人員包括專家、律師、工人。市衛(wèi)生部向我們推薦了一位機械工程師。在我的要求下，機械工程師將鑰匙撥到啟動位置，裝載機卻沒有反應(yīng)，表明機器無法正常啟動。當(dāng)時正在觀看調(diào)查的一位老司機走過來告訴我們，他經(jīng)常需要把變速桿輕輕晃一晃，才能在啟動前找到空當(dāng)。有了這個竅門，機械工程師把終于將機器發(fā)動起來了，他把手動節(jié)流閥打到鎖死狀態(tài)，過了一會兒，短粗的變速桿鋼棒就被振了出來，產(chǎn)生了向前的動力，使得裝載機向前加速。
　　經(jīng)過實際操作核查，發(fā)現(xiàn)變速桿和傳動系統(tǒng)之間可能存在著或多或少的粘連。操作情況與操作檢察說明變速桿與傳動器之間存在六組連桿支點結(jié)構(gòu)。 變速桿空檔啟動，連桿磨損造成變速器換檔假脫機，司機在已經(jīng)錯位的啟動器上掛空檔時就會脫離空檔定位槽。在發(fā)動機高速空轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的振動作用下，沉重的變速桿會慢慢滑落，將變速器推到前進檔檔位。久而久之，老司機適應(yīng)了這種怪異的特性，從來也都不報修。所以，這就解釋了裝載機為什么會突然啟動。但是，為什么裝載機能夠在剎車制動后還能動作呢？機械工程師拆開了剎車制動器，進行勘查。盡管彈簧器件情況正常，但是我們發(fā)現(xiàn)鼓形剎車上的一個連桿插銷發(fā)生錯位，于是，兩塊內(nèi)剎車瓦只有一塊能夠運轉(zhuǎn)。盡管速度在二檔和三檔時剎車能夠控制得了裝載機，但是在一檔鎖死狀態(tài)下卻能夠運動。筆者推測，剎車從來就沒有安裝到位，因為有一塊剎車瓦上的摩擦片仍然是完全嶄新的。
　　我的意見報告書是這樣陳述的，外包服務(wù)承包商未能依據(jù)規(guī)程檢查制動剎車的性能，必須予以必要的糾正。生產(chǎn)商未能正確裝配停車制動器，并檢查其正確性，造成齒輪換位連桿與空檔測控系統(tǒng)失靈。該裝載機設(shè)計工程師對空檔啟動開關(guān)的設(shè)計不合理，空檔啟動器必須能夠監(jiān)控變速器，不能只是設(shè)計成變速桿空檔。
　　法庭仲審時，服務(wù)承包商與其他配件生產(chǎn)商被控失責(zé)。筆者在仲裁會上作為專家，以圖示的方法做出分析實證，用透明的覆蓋圖比較現(xiàn)有的連桿、變速桿上空檔啟動的情況、以及變速軸上空檔開關(guān)的磨損點。在法庭仲審后，各方達成了最終的仲裁解決方案。